28.11.2018 itibariyle radyasyon güvenliğine ilişkin hizmetler e-Devlet üzerinden verilmeye başlanmıştır(Lisans, İzin, Zırhlama ve Uygunluk belgesi başvuruları).Bu tarih itibari ile e-Devlet üzerinden yapılmayan başvurular için ödeme yapılamayacak, işleminiz devam etmeyecektir. İnternet sitemizde bulunan başvuru belgeleri, formlar ve bilgiler sadece bilgilendirme amaçlıdır. e-Devlet üzerinden başvuru yapılmadan önce bu belgelerin incelenmesi ve başvurunun daha sonra yapılması işlemlerin hızlı ve doğru yapılması açısından önem arz etmektedir. Bu belgeler incelendikten sonra e-hizmetler sayfasından başvurunuzu yapabilirsiniz

DİŞ HEKİMLİĞİNDE KULLANILAN RADYOLOJİ CİHAZLARI İÇİN LİSANS BAŞVURU FORMU

Kurum / Kuruluşun Unvanı:

Adresi:

Posta Kodu:

Semt / İlçe:

Şehir:

Telefon:

Faks:

E-posta:

Cihazın Bulunacağı Tesisin Adı:
Cihaz Kuruluş Adresinden Farklı Bir Adreste mi Bulunuyor?

Adresi:

Posta kodu:

Semt / İlçe:

Şehir:

Telefon:

Faks:

 

1) CİHAZ BİLGİLERİ

Cinsi :

 

   

Marka :

 

Model :

 

Seri No :

 

İmal Tarihi

 

Max kV :

 

Max mA :

 

Satın veya Devir Alındığı
Kuruluşun Adı ve Adresi :

 

2) RADYASYON GÜVENLİĞİ DONANIMLARI

*Fotoğraf makinası tipi cihazlar için kurşun önlük ve tiroid koruyucusu bulundurulması gereklidir.

 

Var

Yok

Kurşun Önlük

Tiroid Koruyucu

Koruyucu engel / Paravan

Radyasyon Ölçüm Cihazı

3) KİŞİSEL DOZİMETRE BİLGİLERİ

Kişisel dozimetre: Çalışma Koşulu A’da görev yapan personelin kişisel dozimetre kullanması zorunludur (Bkz. Radyasyon Güvenliği Yönetmeliği Madde 20 ve 21).

Ancak günde 25’in altında periapikal film çekilen laboratuvarlarda kişisel dozimetre kullanma zorunluluğu bulunmamaktadır. Bu durumda günlük 25 çekimden az olduğunu belirten bir dilekçe eklenmelidir.

Kişisel dozimetre sadece adına dozimetre başvurusu yapılmış görevli tarafından kullanılabilir. Çalışılan her kuruluş için ayrı dozimetre kullanılması gerekmektedir. Dozimetre temin etmek üzere; www.taek.gov.tr adresinden ‘Dozimetre İşlemleri’ ne ulaşınız.

Adı - Soyadı

Görevi

Pasif Dozimetre
(TLD/ Film/ OSL)

Mevcut

Müracaat edildi

Radyasyon görevlilerinin bilgileri yukarıdaki formata uygun olacak şekilde ayrı bir çizelge halinde de gönderilebilir. Çizelge de RKS ve Tesis Sorumlusu tarafından imzalanmalıdır.
Personel Ekle
Personel Ekle
Personel Sil
Temizle

Yukarıda belirtilen kuruluş bünyesinde radyasyondan korunma sorumlusu olarak görevlerimi yürürlükteki Radyasyon Güvnliği Tüzüğü ve Radyasyon Güvenliği Yönetmeliği hükümleri çerçevesinde yerine getireceğimi taahhüt ederim.

RADYASYONDAN KORUNMA SORUMLUSU

Radyasyon Kaynakları ile yapacağım her türlü uygulamada yürürlükteki Radyasyon Güvenliği Tüzüğü ve Radyasyon Güvenliği Yönetmeliği hükümlerin uyacağımı, aksi takdirde lisansımın iptal edilmesini, genel hukuk esasları dahilinde takibat yapılmasını , oluşabilecek zararları ve tazminat davalarını deruhte edeceğimi Kurumunuza karşı kabul ve taahhüt etmek şartı ile gerekli lisansın verilmesini arz ederim.

TESİS SORUMLUSU
Adı-Soyadı :
Adı-Soyadı:
Mesleği :
Görevi :
T.C. Kimlik No :
T.C. Kimlik No :
Doğum Yeri ve Tarihi :
Doğum Yeri ve Tarihi :
Tel İş :
Tel İş :
Tel Cep :
Tel Cep :
Tarih
Tarih
Online İşlem Tarihi : 20.06.2019
IP Adresiniz : 172.16.10.18